RSS

Perdarahan Post Partum

03 Des

PERDARAHAN POST PARTUM

A. Definisi

Post Partum adalah selang waktu antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2002)

Perdarahan post partum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah anak lahir. Kondisi dalam persalinan menyebabakan kesulitan untuk menentukan jumlah perdarahan yang terjadi karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pakaian atau kain alas tidur.

Oleh sebab itu maka batasan operasional untuk periode pascapersalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital (pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik <90 mmHg, nadi > 100x/mnt, kadar Hb<8 g%)

Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu; ¼ kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan pascapersalinan, placenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus, dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. Selain itu, pada keadaan dimana perdarahan pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat menurunkan daya tahan tubuh. Perdarahan pascapersalinan lebih sering terjadi pada ibu-ibu di Indonesia dibandingkan dengan ibu-ibu di luar negeri.

B. Klasifikasi

Klasifikasi perdarahan postpartum menurut waktu terjadinya:

1. Perdarahan post partum primer / dini  (early postpartum hemarrhage)

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama

2. Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage)

Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.—

C. Etiologi

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas, adalah :

Etiologi perdarahan postpartum dini :

a)      Atonia uteri

Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri adalah :

1)      Umur yang terlalu muda / tua

2)      Prioritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara

3)      Partus lama dan partus terlantar

4)      Uterus terlalu regang dan besar misal pada gemelli, hidromnion / janin besar

5)      Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus couveloair pada solusio  plasenta

6)      Faktor sosial ekonomi yaitu malnutrisi

b)      Laserasi  Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks, forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang banyak apabila tidak segera di reparasi.

c)      Lain-lain

Retensio plasenta, sisa plasenta atau gangguan pembekuan darah. Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.

Etiologi perdarahan postpartum lambat :

a)      Tertinggalnya sebagian plasenta

b)      Subinvolusi di daerah insersi plasenta

c)      Dari luka bekas seksio sesaria

D. Tanda dan Gejala

Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.

1. Tanda dan gejala perdarahan post partum dini

a)      Uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir disertai dengan penyulit seperti syok, bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luar. (atonia uteri)

b)      Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus berkontraksi dan keras, plasenta lengkap. Hal ini disertai dengan penyulit seperti pucat, lemah, dan menggigil. (robekan jalan lahir)

c)      Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, uterus berkontraksi dan keras. Ditemukan penyulit seperti tali pusat putus akibat retraksi yang berlebihan, inversio uteri akibat tarikan dan terjadi perdarahan lanjutan. (retensio plasenta)

d)     Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, terjadi perdarahan segera. Disertai dengan penyulit seperti uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang. (tertinggalnya sebagian plasenta)

2. Tanda dan gejala perdarahan post partum lambat/sekunder

a)      Perdarahan yang bersifat merembes dan berlangsung lama serta mengakibatkan kehilangan darah yang banyak.

b)      Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelah uri keluar.

c)      Sub-involusio uterus

d)     Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus.

e)      Lokhia mukopuruluen dan berbau (bila disertai infeksi)

E. Penanganan

Penanganan perdarahan post partum primer

Perdarahan karena atonia uteri:

1)      Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri

2)      Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi bimanual.

3)      Pastikan plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebgaian plasenta masih tertinggal, lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tidak ada laserasi jalan lahir.

4)      Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan.

5)      Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi sistem pembekuan darah.

6)      Bila semua tindakan di atas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut:

a)      Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar

  • Kompresi bimanual eksternal: menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal.
  • Kompresi bimanual internal: uterus ditekan anatra telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan kompresi aorta abdominalis.
  • Kompresi aorta abdominalis: raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

b)      Pada rumah sakit rujukan:

  • Ligasi arteri uterina dan ovarika
  • Histerektomi
  1. Perdarahan karena laserasi jalan lahir

1)      Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan.

2)      Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik.

3)      Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.

4)      Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.

5)      Khusus pada ruptur perineum komplit (hingga anus dan bagian rektum) dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut:

a)      Setelah prosedur aseptik-antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan.

b)      Mulai panjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul submukosa, menggunakan benang poliglikolik no 2/0 (dexon/Vicryl) hingga ke spingter ani. Jepit kedua spingter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0

c)      Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan submokosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0) secara jelujur.

d)     Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara submukosal dan subkutikuler.

e)      Berikan antibiotik profilaksik (ampisilin 2g dan metronidazol 1 g peroral). Terapi penuh antibiotik hanya diberikan apabila luka tampak kotor atau dibubuhi ramuan tradisional atau terdapat tanda-tanda infeksi yang jelas.

  1. Perdarahan karena retensio plasenta atau sisa plasenta

1)      Retensio plasenta

a)      Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.

b)      Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan. Bila ekspulsi palsenta tidak terjadi, cobakan traksi terkontrol tali pusat.

c)      Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 500 cc NS/RL dengan 40 tetesan permenit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul yang dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri).

d)     Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus (melepaskan plasenta yang melekat erat secara paksa dapat menyebabkan perdarahan atau perforasi).

e)      Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.

f)       Lakukan transfusi darah apabila diperlukan.

g)      Berikan antibiotik profilaksik (ampisilin 2 g IV/oral + metronidazol 1 g supositorial/oral)

h)      Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik.

2)      Sisa plasenta

a)      Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien-pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah dan subinvolusi uteri.

b)      Berikan antibiotika karena perdarahan juga merupakan gejala metritis. Antibiotika yang dipilih adalah ampisilin dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3 x 1 g oral dikombinasi dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan 3 x 500 mg oral.

c)      Dengan dipayungi antibiotika tersebut, lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan AVM atau dilatasi dan kuretase.

d)     Bila kadar Hb < 8 g% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb ≥ 8 g%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selam 10 hari.

3)      Gangguan pembekuan darah

a)      Stabilisasi

b)      Transfusi dan produk darah lain (plasma, beku segar, trombosit, fibrinogen)

c)      Pemberian uterotonika

  1. Penanganan perdarahan pascapersalinan  tertunda (sekunder)
    1. Jika terjadi anemi berat (Hb< 8 g% atau hematokrit kurang dari 20%), siapkan transfusi dan berikan tablet besi oral dan asam folat.
    2. Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina yang berbau), berikan antibiotik untuk metritis.
    3. Berikan oksitosin.
    4. Jika serviks masih berdilatasi, lakukan eksplorasi dengan tangan untuk mengeluarkan bekuan-bekuan besar dan sisa plasenta. Eksplorasi manual uterus menggunakan teknik yang serupa dengan teknik yang digunakan untuk mengeluarkan plasenta yang tidak keluar.
    5. Jika serviks tidak berdilatasi, evakuasi uterus untuk mengeluarkan sisa plasenta.
    6. Pada kasus yang lebih jarang, jika perdarahan terus berlanjut, pikirkan kemungkinan ligasi uterina dan utero-ovarika atau histerektomi.
    7. Lakukan pemeriksaan histologi dari jaringan hasil kuret atau histrektomi, jika memungkinkan untuk menyingkirkan penyakit trofoblas ganas.
 
Tinggalkan komentar

Ditulis oleh pada 03/12/2010 in Kebidanan, Nifas

 

Tinggalkan Balasan

Please log in using one of these methods to post your comment:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: